國立華南高級商業職業學校學生申訴書（高中學生本人申請） 密件

申訴人資料	姓 名	班 級 （學號）	出生年月日	年 月 日

身分證明 文件號碼	聯絡電話

住 所 或 居 所

申 訴 人 簽 名

本校學生申訴評議委員會進行評議時，依法得通知申訴人及其法定代理人到會陳述意見。
申訴事實及理由	申訴人收受或知悉原懲處、其他措施或決議之日期： 年 月 日 請求學校作為而提出申請日期： 年 月 日 (向學校提出申請之年月日及法規依據，並附原申請書之影本及受理申請學校之收受證明。)

（申訴事實－應載明原措施之文別及事實大略；申訴理由－應載明原措施違法或不當致損害其權益之理由及證據）
請求事項	（載明希望獲得之具體補救）
相關證據	（請檢附原措施之文書、有關之文件及證據。列舉後請裝訂成冊，並於檢附相關文件證據上簽章；無則免填）
日期： 年 月 日
收件紀錄	收 件 人	收件日期： 年 月 日

補件日期	(需補件才填)	（收件單位戳章）
備 註	1. 高中學生本人可自行提出申訴；學生之法定代理人，亦得為未成年學生提起申訴。 2. 學生或學生自治組織提起申訴時，得選任代理人及輔佐人。學生2人以上對於同一原因事實之原措施，得選定其中1人至3人為代表人，共同提起申訴；選定代表人應於最初為申訴時，向學校提出文書證明。 3. 申訴人提起申訴後，於評議決定書送達前，得撤回申訴。申訴經撤回後，不得就同1案件再提起申訴。 4. 收件人應與申訴人確認相關資料及內容無誤後，影印1份予申訴人留存。 5. 本申訴書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。