第六條附件

教育部事業廢棄物試驗計畫申請表

申請日期：	年 月 日
申請種類：初次申請 展延許可（許可文號： ）

壹、事業、再利用機構及再利用事業廢棄物基本資料

一、事業、再利用機構基本資料
事業名稱	立案證明發文字號/ 事業列管編號	登記地址	負責人	聯絡人及電話	傳真	e-mail
再利用機構名稱	工廠登記文件編號/ 商業登記文件編號	工廠/商業登記地址	負責人	聯絡人及電話	傳真	e-mail
二、再利用廢棄物申請資料
廢棄物來源製程	廢棄物名稱	廢棄物代碼	再利用申請量 (公噸/月)	再利用產品名稱	再利用產品用途

申請人保證所附資料文件均屬正確，且再利用機構保證本申請案所採用之再利用技術絕無侵害他人專利權，否則願負一切責任。

貳、試驗計畫書項目內容

項目	建議內容（請勾選）	頁碼
一、廢棄物基本資料、試驗數量及試驗期間	來源及種類

名稱、代碼及數量

分析報告及有害特性認定

再利用試驗數量

再利用試驗期間
二、再利用技術原理、設施及設備	再利用原理

再利用流程圖、製程單元圖及質量平衡圖

再利用設施及設備
三、試驗方法、程序及步驟	再利用試驗方式(註明廢棄物進料方式及掺配比例)

再利用試驗程序及試驗條件

產品規格及預計用途

產品品質標準及品質採樣檢驗方法
四、清運及再利用污染防治方式	自行或委託清運

清運方式及路線

再利用機構之貯存方式

污染防治設施

再利用後賸餘廢棄物處理機構及清理方式
事業單位負責人或授權人(需附事業單位負責人授權書)簽章 中華民國 年 月 日
再利用機構負責人簽章： 中華民國 年 月 日

說明：1.一至七欄應填寫再利用計畫書之頁碼。

2.申請表一次可多家再利用機構同時申請，若不敷填寫請自行複製。